難愈性創面的成因過去(qù)以燒/創傷等外(wài)傷爲主，随着社會的發展及社會老齡化進程，現已拓寬至代謝性疾病(糖尿病潰瘍、痛風結節性潰瘍)、免疫性疾病(自身免疫性風濕病皮膚潰瘍)、血管源性疾病(下(xià)肢深靜脈曲張所緻靜脈淤滞性潰瘍)、放(fàng)射性損傷(癌症放(fàng)射性治療所緻潰瘍)及長期卧床所緻壓力性潰瘍等。難愈性創面的發病機制複雜(zá)、病程長、涉及學科多、治療難度大(dà)、治療費(fèi)用高，給患者帶來沉重的身心壓力和經濟負擔。
 
  1 發病機制
 
  難愈性創面發病機制複雜(zá)，至今亦尚未完全闡明，不同原因所緻難愈性創面的發病機制也各有差異，本文僅列舉一(yī)些共性發病機制：局部微循環障礙，組織水腫，灌注不佳，缺血缺氧，新生(shēng)血管缺乏，創面周圍反複出現異常性炎症刺激，纖維組織過度增生(shēng)，結締組織分(fēn)解大(dà)于合成，皮膚及皮下(xià)組織缺乏，大(dà)量細菌定植，生(shēng)長因子水平降低，大(dà)量基質金屬蛋白(bái)酶過度激活或分(fēn)布異常。
 
  目前有研究顯示，難愈性創面的細菌定植以細菌生(shēng)物(wù)膜的形式存在，這些生(shēng)物(wù)膜内的細菌表現出對抗生(shēng)素特異性或非特異性的耐受，該機制已逐漸引起研究者的重視。
 
  此外(wài)，難愈性創面使一(yī)些關鍵生(shēng)長因子如血小(xiǎo)闆源性生(shēng)長因子、bFGF、EGF、TGF－β等無法被利用或分(fēn)布異常，導緻創面正常愈合過程被嚴重破壞；創面滲液中(zhōng)大(dà)量的基質金屬蛋白(bái)酶降解重要的基質蛋白(bái)，亦妨礙創面愈合。
 
  總體(tǐ)而言，目前國内外(wài)對難愈性創面的機制研究尚處于探索階段，相關的理論與假說均需驗證。
 
  2 治療方法
 
  由于不同原因導緻的難愈性創面病因學和發病機制不完全相同，因此其治療方法存在較大(dà)差異。總體(tǐ)上分(fēn)爲非手術治療和手術治療，無論選擇哪種治療方法，都需要在全身支持治療以及病因治療的基礎上進行，即糾正水電解質紊亂，糾正貧血及低蛋白(bái)血症，改善全身營養狀況，增加患者自身的抗感染能力和促進創面愈合的能力；對糖尿病潰瘍、下(xià)肢深靜脈曲張所緻靜脈淤滞性潰瘍及壓力性潰瘍等，首先需要合理控制血糖、處理靜脈曲張及去(qù)除壓迫等原發性病因。
 
  2.1 非手術治療
 
  通常在創面局部治療的基礎上進行，輔以其他措施進行綜合治療，達到組織生(shēng)長、創面愈合的目的，主要包括以下(xià)幾種療法。
 
  2.1.1 物(wù)理治療
 
  包括電刺激、高壓氧治療、灌洗、渦流或者脈沖沖洗、超聲波、紅外(wài)線照射等治療手段。其中(zhōng)高壓氧治療通過增加創面氧供促進創面愈合，現已使用近40年。此外(wài)，高壓氧治療還具有殺滅細菌，阻止毒素産生(shēng)等作用。
 
  2.1.2 負壓創面治療技術
 
  該治療技術通過負壓吸引裝置與創面敷料連接，間歇性或持續性使創面處于低于大(dà)氣壓的壓強下(xià)，從而促進創面愈合。其适應證較廣，大(dà)部分(fēn)急慢(màn)性創面均可應用，但禁止在出血性疾病患者或惡性病變的創面使用。
 
  該治療技術主要通過2個方面發揮作用。其一(yī)，通過物(wù)理作用吸除創面過量液體(tǐ)，減少細菌繁殖的培養基；同時通過生(shēng)物(wù)半透膜阻止外(wài)來細菌的侵入，有效減輕創面細菌負荷，減少感染因素。
 
  其二，通過生(shēng)物(wù)學效應刺激細小(xiǎo)動脈擴張，産生(shēng)新的毛細血管床，可有效改善局部創面微循環，将營養底物(wù)及生(shēng)長因子有效送至創面，從而達到促進創面愈合的目的。
 
  2.1.3 生(shēng)長因子應用
 
  目前，國内外(wài)将生(shēng)長因子廣泛應用于難愈性創面的治療，效果良好。人體(tǐ)是複雜(zá)的有機體(tǐ)，創面所需的生(shēng)長因子也并非孤立存在，而是相互交叉影響，因此近年來的研究越來越重視各種生(shēng)長因子在創面愈合過程中(zhōng)的協同作用。富血小(xiǎo)闆血漿中(zhōng)含有多種高質量濃度的生(shēng)長因子，其中(zhōng)血小(xiǎo)闆源性生(shēng)長因子、TGF－β、EGF、血管内皮生(shēng)長因子和胰島素樣生(shēng)長因子等，均對創面愈合有重要作用且比例與體(tǐ)内正常比例相似，具有良好協同作用，在一(yī)定程度上彌補了單一(yī)生(shēng)長因子的不足。但血小(xiǎo)闆在體(tǐ)外(wài)不穩定，血小(xiǎo)闆及其生(shēng)長因子的壽命較短等原因也限制了富血小(xiǎo)闆血漿在難愈性創面治療中(zhōng)的臨床推廣應用。
 
  2.1.4 幹細胞移植治療
 
  幹細胞是具有增殖和分(fēn)化潛能的細胞，具有自我(wǒ)更新複制的能力，能夠産生(shēng)高度分(fēn)化的功能細胞。目前與創面治療相關的幹細胞研究多以成體(tǐ)幹細胞爲主，其中(zhōng)對間充質幹細胞的研究較爲深入，其來源豐富，植入後能明顯加速創面愈合。
 
  2.1.5 基因治療
 
  皮膚作爲暴露性組織，便于基因治療的操作，是最适合進行基因治療的靶器官。難愈性創面的基因治療通過應用基因工(gōng)程和細胞生(shēng)物(wù)學技術，将遺傳物(wù)質導入特定細胞内，使導入基因表達，補償正常表達基因，代償缺陷基因，關閉或抑制異常表達基因，從而達到治療目的。主要技術包括：病毒載體(tǐ)轉染、脂質體(tǐ)轉基因技術、微粒轟擊技術、微種植技術等。
 
  目前，基因技術的應用僅限于Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗階段，在倫理學方面尚存在争議，同時存在轉染率低以及如何篩選促進創面愈合的治療基因、無害導入、對特異基因表達的精确調控等問題，但該技術仍是治療難愈性創面的一(yī)個有潛力的發展方向。
 
  2.1.6 新型敷料覆蓋
 
  材料醫學的發展爲臨床提供了大(dà)量新型敷料，極大(dà)豐富了保守治療的手段，改善了創面修複的臨床效果。目前，新型敷料的發展非常迅速，并且逐漸呈現出功能化、多樣化的發展趨勢，未來将有可能取代傳統敷料。
 
新型敷料主要分(fēn)爲高分(fēn)子合成敷料和人造生(shēng)物(wù)敷料兩大(dà)類，前者以薄膜型合成敷料、泡沫型合成敷料、噴霧型合成敷料、藻酸鹽類合成敷料、水凝膠型合成敷料等爲代表，後者以膜型膠原生(shēng)物(wù)敷料、海綿型膠原生(shēng)物(wù)敷料、複合型膠原生(shēng)物(wù)敷料爲代表。這些敷料各有優點和不足，适應證和使用方式也不盡相同，必須針對不同創面進行個體(tǐ)化選擇。
 
  2.1.7 組織工(gōng)程皮膚的應用
 
  組織工(gōng)程皮膚主要有3種，即培養的自/異體(tǐ)表皮片、真皮替代物(wù)及含表皮真皮雙層結構的皮膚替代物(wù)。目前研制的組織工(gōng)程皮膚，移植于創面後能完成自身增殖、分(fēn)化和功能成熟，但僅僅起到創面覆蓋的作用，且因缺乏皮膚附屬結構、無相應生(shēng)理功能，不能算是真正意義上的器官。理想的皮膚替代物(wù)，應盡可能全面模仿活體(tǐ)皮膚的結構和功能，尚有待進一(yī)步深入研究。
 
  2.1.8 三維生(shēng)物(wù)打印技術
 
  三維生(shēng)物(wù)打印技術以計算機三維模型控制程序設計爲基礎，通過軟件分(fēn)層離(lí)散和數控成型的方法來定位裝配生(shēng)物(wù)材料或活細胞，制造人工(gōng)組織和器官等生(shēng)物(wù)醫學産品。
 
  三維生(shēng)物(wù)打印技術面臨材料、細胞類型、生(shēng)長因子和分(fēn)化因子的選擇，以及與活體(tǐ)細胞和組織結構相關技術的研發等問題，這就需要工(gōng)程學、生(shēng)物(wù)材料學、細胞生(shēng)物(wù)學、物(wù)理學和醫學領域進行交叉融合。
 
  2.1.9 生(shēng)物(wù)療法
 
  生(shēng)物(wù)治療一(yī)般以蛆蟲爲代表，美國食品藥品監督管理局于2004年批準市場化的蛆蟲用于臨床。其原理是利用蛆蟲吞食創面的壞死組織，起到清創、抗感染的作用，以及利用其分(fēn)泌的生(shēng)長因子達到促進創面愈合的目的。
 
  2.1.10 傳統藥物(wù)療法
 
  中(zhōng)醫藥是中(zhōng)華民族傳承下(xià)來的瑰寶，曆經幾千年的實踐積累，并與現代醫學相結合，不斷發展創新，廣泛應用于難愈性創面的修複，如生(shēng)肌散、生(shēng)肌玉紅膏等。
 
  2.2 手術治療
 
  各種難愈性創面在發病機制、病理學變化、創面部位、創面深度以及局部情況等方面個體(tǐ)化差異較大(dà)，其手術治療是創面修複外(wài)科的一(yī)大(dà)難題。
 
  簡單的皮片移植術隻能修複基底血運豐富且無嚴重感染的創面。對于難愈性創面，目前主要的手段是應用各種皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、大(dà)網膜以及複合組織進行移植修複。
 
  值得注意的是，手術創傷大(dà)、風險高，臨床醫師必須結合患者個體(tǐ)情況如年齡、全身情況、是否有合并症，以及創面深度、部位、有無感染等一(yī)系列因素來具體(tǐ)分(fēn)析，權衡利弊。手術應遵循生(shēng)命第一(yī)、功能優先、重點部位優先、減少供區損傷和兼顧外(wài)觀的五大(dà)原則，有條件者應實現5個"R"的修複目标。
 
  3 結語
 
  在難愈性創面的治療過程中(zhōng)，應遵循精準醫療的理念，緊抓治療時機，精确把握個體(tǐ)差異，綜合運用多種方法進行治療。随着基礎理論研究的不斷發展，新方法、新技術不斷改革創新，治療理念不斷更新，相信難愈性創面的治療有着光明的前景。
 
中(zhōng)華燒傷雜(zá)志(zhì) 2016年4月32卷4期